ACCUEIL DE LOISIRS "LES CH'TIS LUTINS" DE LONGCHAMP

Je soussigné(e) ................... ...............................................................................

Père, Mère, Tuteur, Responsable légal de l'enfant : ..............................................

Autorise mon enfant âgé de plus de 6 ans à rentrer seul à la maison  OUI   NON

Autorise les personnes suivantes à récupérer mon enfant à l'accueil de loisirs :

M., Mme ..............................................

Lien de parenté : .................................

Tél. fixe : ..............................................

Tél. portable : ......................................

M., Mme ..............................................

Lien de parenté : ..................................

Tél. fixe : ...............................................

Tél. portable : ........................................

M., Mme ...........................................

Lien de parenté : ................................

Tél. fixe : ...............................................

Tél. portable : .......................................

M., Mme ...........................................

Lien de parenté : .................................

Tél. fixe : ...............................................

Tél. portable : .......................................

M., Mme .............................................

Lien de parenté : ..................................

Tél. fixe : ...............................................

Tél. portable : ........................................

                                                                                                      Signature

Je soussigné(e) ......................................................................................................  

Responsable légal(e) de l'enfant : ...............................................................................

• Inscrit mon enfant et l'autorise à participer aux différentes activités proposées

• M'engage à ce que le règlement intérieur soit respecté par mon enfant

• Certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à informer le Centre de tout changement de coordonnées, d'allergies, etc.

• Autorise le Directeur et tous les responsables de la structure à hospitaliser mon enfant en cas de blessures nécessitant (ou pas) une intervention chirurgicale

• Accepte le tarif en vigueur

Fait à Longchamp,                                                                          Signature

Le .......................................