FICHE DE RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS- page 1
CENTRE DE LOISIRS COMMUNE DE LONGCHAMP
Presbytère
21110 LONGCHAMP
FICHE DE RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS
(Entourez les bonnes réponses)
ENFANT |
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NOM et Prénom : ............................................................................................... Date de naissance : .................... Sexe : Masculin Féminin Parent(s) : Mariés Concubinage Célibataire Tél. .......................................... Enfants vivant chez : Père Mère Parents Garde alternée
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PÈRE |
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NOM et Prénom : ................................................................................................. Date de naissance : .......................... Lieu de naissance : ...................................... Adresse :................................................................................................................ Tél. domicile : ................................... Tél. portable : ............................................. E.mail : .................................................................................................................. Profession : ...................................... Tél. professionnel : ..................................... Employeur (nom et lieu) : .......................................................................................
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MÈRE |
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NOM et Prénom : ................................................................................................... Date de naissance : ......................... Lieu de naissance : ........................................ Adresse :................................................................................................................. Tél. domicile : ................................... Tél. portable : .............................................. E.mail : ................................................................................................................... Profession : ..................................... Tél. professionnel : ........................................ Employeur (nom et lieu) : .........................................................................................
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REGIME DE LA FAMILLE
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REGIME GENERAL REGIME FONCTIONNAIRE AUTRE REGIME (MSA, SNCF, EDF, GDF...) |
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Responsable légal(e) de l'enfant : .................................................................. Facturation au nom de M. ................ de Mme ....................................... |
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J’autorise OUI NON le Centre à prendre mon enfant en photo et à utiliser ces photos pour la réalisation de supports (plaquettes d’informations, bilans, etc.) |