FICHE SANITAIRE DE LIAISON-Page 2
INDIQUEZ CI-APRÈS:
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ...................................... PRÉNOM .............................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) ............................................................................
........................................................................................................................
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE: .................. BUREAU .............
NOM ET TÉLÉPHONE DU MÉDECIN TRAITANT (facultatif).....................................................
Je soussigné, .....................................................responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date : Signature :
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
OBSERVATIONS
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................