ACCUEIL DE LOISIRS "LES CH'TIS LUTINS" DE LONGCHAMP

FICHE SANITAIRE DE LIAISON-Page 2

INDIQUEZ CI-APRÈS:

LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.

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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT

NOM ......................................  PRÉNOM .............................................................

ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) ............................................................................

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TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE: .................. BUREAU .............
NOM ET TÉLÉPHONE DU MÉDECIN TRAITANT (facultatif).....................................................   

 

Je soussigné, .....................................................responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

Date :                                    Signature :

 

 

A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES

COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
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OBSERVATIONS

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25/05/2010
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