ACCUEIL DE LOISIRS "LES CH'TIS LUTINS" DE LONGCHAMP

FICHE SANITAIRE DE LIAISON-Page 1

MINISTÈRE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

Code de l'Action Sociale et des Familles


        

FICHE SANITAIRE

DE LIAISON

1 -ENFANT

NOM: ……………………………………

PRÉNOM: ………………………………

DATE DE NAISSANCE: ……………

GARÇON       FILLE   

(Entourez la bonne réponse)




DATES ET LIEU DU SÉJOUR :

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.


 

2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).

 

VACCINS

OBLIGATOIRES

oui

non

DATES DES

DERNIERS

RAPPELS

VACCINS RECOMMANDÉS

DATES

Diphtérie

 

 

 

Hépatite B

 

Tétanos

 

 

 

Rubéole-Oreillons-Rougeole

 

Poliomyélite

 

 

 

Coqueluche

 

Ou DT polio

 

 

 

Autres (préciser)

 

Ou Tétra coq

 

 

 

 

 

BCG

 

 

 

 

 

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION


 

3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

 

L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?         oui      non  (Entourez la bonne réponse)

Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)

Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.



L'ENFANT A-T IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?

(Entourez les bonnes réponses)


 

RUBÉOLE

VARICELLE

ANGINE

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

SCARLATINE

OUI       NON

OUI       NON

OUI       NON

OUI       NON

OUI       NON

COQUELUCHE

OTITE

ROUGEOLE

OREILLONS

 

OUI       NON

OUI       NON

OUI       NON

OUI       NON

 



ALLERGIES : ASTHME            oui    non      MÉDICAMENTEUSES   oui    non

                    ALIMENTAIRES   oui    non      AUTRES.................................

(Entourez les bonnes réponses)

 

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

 




25/05/2010
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