ACCUEIL DE LOISIRS "LES CH'TIS LUTINS" DE LONGCHAMP

FICHE DE RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS- page 1

                    

      CENTRE DE LOISIRS       COMMUNE DE LONGCHAMP
       Presbytère
       21110 LONGCHAMP

 

                           FICHE DE RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS
                                            (Entourez les bonnes réponses)

 

 

ENFANT

 

NOM et Prénom : ...............................................................................................

Date de naissance : ....................   Sexe :   Masculin        Féminin

Parent(s) :   Mariés    Concubinage   Célibataire    Tél. ..........................................

Enfants vivant chez :      Père         Mère         Parents          Garde alternée

 

 

PÈRE

 

NOM et Prénom : .................................................................................................

Date de naissance : ..........................   Lieu de naissance : ......................................

Adresse :................................................................................................................

Tél. domicile : ...................................  Tél. portable : .............................................

E.mail : ..................................................................................................................

Profession : ......................................   Tél. professionnel : .....................................

Employeur (nom et lieu) : .......................................................................................

 

 

MÈRE

 

NOM et Prénom : ...................................................................................................

Date de naissance : .........................   Lieu de naissance : ........................................

Adresse :.................................................................................................................

Tél. domicile : ...................................  Tél. portable : ..............................................

E.mail : ...................................................................................................................

Profession : .....................................   Tél. professionnel : ........................................

Employeur (nom et lieu) : .........................................................................................

 

 REGIME DE LA FAMILLE

REGIME GENERAL

REGIME FONCTIONNAIRE

AUTRE REGIME (MSA, SNCF, EDF, GDF...)

 

Responsable légal(e) de l'enfant : ..................................................................

Facturation au nom de M. ................       de Mme .......................................

 

J’autorise     OUI        NON   le Centre à prendre mon enfant en photo et à utiliser ces photos pour la réalisation de supports (plaquettes d’informations, bilans, etc.)



 



29/05/2010
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